Programme : Accès aux soins

L'accès aux soins

Poser la question de l'accès aux soins, c'est répondre en réalité à trois questions :
I Celle du coût des soins en France et de leur financement
II Celle de la répartition géographique du corps médical
III Celle de l'organisation des hôpitaux.

I Le coût des soins

1) Le constat
Le système de financement des soins en France par la Sécurité Sociale est pris dans le paradoxe suivant.
Il faut voir que le budget de la Sécurité Sociale est de 400 milliards d'euros et le budget de l'Etat de 267 milliards d'euros. Malgré ces moyens colossaux, les dépenses de santé sont très largement déficitaires, 10 milliards d'euros par an.

A l'autre bout de la chaîne, malgré ce chiffre vertigineux, les soins en France sont pour partie mal remboursés. On peut penser aux soins dentaires, à l'optique ou aux fauteuils roulants pour handicapés.
Quant aux équipements de nos hôpitaux, ils sont loin d'être à la hauteur des standards internationaux. Il y a par exemple en France 7,5 scanners par million d'habitants contre 15 en Allemagne, 20 en Italie, 30 en Belgique. La France se situe au même niveau que la Turquie ou que la Hongrie.

2) Les solutions
a) La croissance
II n'y aura pas de réelles solutions au problème de la santé en France si notre pays ne retrouve pas le goût du travail et le chemin de la croissance.
Nous sommes aujourd'hui confrontés à une situation où le coût des techniques de santé que chacun est en droit d'attendre, croît plus vite que notre richesse.
La France consacre 10 % de son PIB aux dépenses de santé alors que les Etats-Unis y consacrent 12,5 %.

Aujourd'hui, la France ne travaille pas assez. Elle ne peut pas financer un système de santé performant.
Bien sûr les 35 heures sont à mettre en cause puisque la perte de compétitivité et de production qu'elles ont entraînée se répercute sur notre niveau de vie donc sur notre niveau de soins.

b) De nouveaux choix économiques et civiques
En tout état de cause, au delà de ce problème de fond, deux axes pourraient contribuer à rééquilibrer les comptes de la Sécurité Sociale :
- supprimer les 35 heures à l'hôpital, comme nous proposons de les supprimer partout, ce qui ferait économiser 3 milliards d'euros par an aux hôpitaux
- réserver aux nationaux le bénéfice de la Sécurité sociale.
La Sécurité Sociale est assise sur un principe simple de solidarité. Les gens cotisent toute leur vie pour bénéficier de prestations. Il y a des périodes de cotisations sans prestations et il y a des périodes de cotisations avec prestations. Dès lors que la Sécurité Sociale prend en charge des étrangers qui n'ont jamais cotisé, le système est déséquilibré.

Cette mesure à elle seule permettrait d'économiser près d'un milliard d'euros. Bien sûr, il ne s'agit pas de ne pas répondre aux situations d'urgence que peut rencontrer un étranger en France, mais il s'agit de ne pas l'installer dans un système d'assistanat gratuit sans cotisation et permanent.

c) La troisième solution qui pourrait être mise en place pour rééquilibrer les comptes de la Sécurité Sociale, serait, ainsi que cela a été mis en œuvre en Allemagne, la TVA sociale.

Aujourd'hui, la Sécurité sociale est principalement financée par les salaires. Il convient d'élargir l'assiette de ce financement et de faire en sorte que tous les citoyens qui bénéficient de la Sécurité Sociale y contribuent.

La TVA sociale c'est-à-dire l'augmentation raisonnable de la TVA compensée par une baisse des cotisations sociales assises sur les salaires, a l'immense avantage de faire financer aussi par les produits importés les dépenses de santé.

Il est en effet choquant de voir que lorsqu'un bien est fabriqué en France, il est durement taxé pour financer la Sécurité Sociale ; mais que lorsqu'un bien est acheté en Chine, il n'est pas taxé et il ne finance pas la Sécurité Sociale. Les Allemands ont compris cela. Us ont mis en place un système de TVA sociale qui fait l'objet d'un consensus national et qui semble porter ses fruits.

II - La répartition géographique du corps médical

1) Le constat
II est aujourd'hui de plus en plus difficile de trouver un professionnel de santé dans les zones rurales, dans les petites villes et dans les banlieues. Il existe une grande disparité. II y a 424 médecins en Ile de France pour 100 000 habitants, il n'y en a que 409 en PACA et 241 en Picardie. Il y a donc deux fois moins de médecins en Picardie qu'en Ile de France. La  répartition  géographique  des  professionnels  de  santé  constitue aujourd'hui une source d'inégalité pour l'accès aux soins.

2) Les solutions
a) La première solution, c'est d'augmenter le nombre de médecins.
Les gouvernements Jospin et Juppé, dans une démarche bien technocratique pour limiter les dépenses de santé, avaient eu l'idée de diminuer le nombre de médecins reçus au concours. L'idée était s'il y a moins de médecins, il y aura moins de malades ; s'il y a moins de malades il y aura moins de dépenses.

Malheureusement, il y a autant de malades et même davantage avec le vieillissement de la population et de moins en moins de médecins. En 1997, le numerus clausus (nombre d'étudiants de première année de médecine admis en deuxième année) était tombé à 3 000, il est revenu à 7 000. Il faudra progressivement, pour retrouver une population médicale satisfaisante, le remonter à 10 000.

C'est d'autant plus indispensable que les modes d'exercice de la médecine et des professions médicales ont changé et qu'un tiers de médecins en activité ont plus de 55 ans. Les médecins comme le reste de la population travaillent moins qu'avant. La profession s'est féminisée, ce qui a entraîné de nombreux travails à temps partiel. Il faut donc former plus de médecins pour disposer des moyens nécessaires pour assurer l'accès aux soins pour tous.

b) La deuxième solution
L'autre point essentiel qu'il convient de mettre en œuvre, au-delà du nombre, pour installer les médecins en zone déficitaire, c'est d'organiser leur activité. Cela passe par la création de maisons médicales qui permettent l'exercice de la médecine en groupe et qui permettent d'organiser un mode de garde qui ne soit pas trop contraignant pour le médecin. La collectivité publique doit s'investir en ce domaine.

La grande inégalité qui existe entre un médecin de ville et de campagne, c'est que le médecin de ville bénéficie de « SOS médecins », qui assure les gardes de nuit, alors que le médecin rural est obligé d'organiser ses propres gardes et souvent d'y sacrifier sa vie personnelle. Il s'agit donc de regrouper les médecins qui le souhaitent, dans une maison médicale cantonale ou intercantonale, pour qu'ils puissent plus aisément coopérer, notamment pour prendre les gardes.

En Vendée, nous avons mis en place un dispositif qui est un dispositif d'appoint qui nous permet, à la marge, de pallier les difficultés que nous rencontrons. Il s'agit d'un système d'aides aux étudiants qui s'engagent à s'installer dix ans en zones déficitaires et d'une aide à la création de cabinets, dans ces mêmes zones par les médecins déjà diplômés.

Ce sont des mesures qui peuvent être prises à hauteur d'un département, ce ne sont pas des mesures suffisantes pour inverser la tendance que nous connaissons aujourd'hui. Ce que nous avons fait en Vendée, va dans le sens de faciliter l'installation en milieu rural de jeunes médecins. Cette mesure devrait être amplifiée en zone déficitaire.

III - Les hôpitaux de proximité

1) Le constat
L'idée selon laquelle il faudrait supprimer les hôpitaux de proximité pour rétablir les comptes de la Sécurité Sociale est absurde. C'est aussi absurde et c'est dans la même veine que l'idée de diminuer le nombre de médecins pour diminuer le nombre de malades.

La présence d'hôpitaux de proximité est au contraire une condition de l'installation de médecins spécialistes et généralistes. Il n'y aura pas de solution globale à la répartition des médecins sans maintien des hôpitaux de proximité car le système de santé ne peut fonctionner convenablement que si toutes ses composantes coopèrent.

Il existe environ 1 500 hôpitaux en France. Il faut savoir que 50 % du budget des hôpitaux sont consommés par les 29 plus gros établissements, alors que les 400 hôpitaux de proximité ne consomment que 5 % du budget. Bien évidemment, il ne s'agit pas de faire faire aux hôpitaux de proximité ce que sont les CHU ou les grands hôpitaux urbains, mais des soins quotidiens peuvent être exercés à moindre coût et aux meilleures conditions d'accueil dans les hôpitaux de proximité, notamment pour le plus grand bénéfice des populations fragiles, comme les plus âgées. Là encore le modèle de la concentration urbaine doit être banni.

2) Les solutions
Depuis 10 ans, la planification sanitaire a fonctionné à l'envers. On a dévitalisé tout le tissu de proximité pour concentrer les services dans les villes. Il faut inverser cette démarche et au contraire inventorier toutes les spécialités qui pourraient être exercées en proximité dans les petits hôpitaux, selon le principe de subsidiarité.  Cela ne serait, bien au contraire, synonyme de perte de qualité. Les statistiques du ministère de la Santé établissent clairement que les infections nosocomiales (infections contractées à l'hôpital) sont 4 fois plus fréquentes dans les services des CHU que dans les petits hôpitaux. En outre, la médecine est certes devenue une question de haute technicité mais elle reste aussi une question d'humanité, dont la proximité est une des conditions.